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临潭县 “8·31”坍塌事故调查处理报
2016-12-30 09:30 浏览次数:字体:[ ]


一、序言

 2016年8月31日16时许,甘南州安全生产监督管理局接到临潭县安全生产监督管理局《事故快报》称:“我县冶力关镇堡子村城墙加固维修过程中发生一起3人死亡的生产安全事故。”州安监局接报后,及时向州政府相关领导作了汇报,并迅速派出工作人员赶赴事故现场进行前期处置,随后由州政府副秘书长杨清华、州安监局局长先木道尔吉带领工作人员前往事发地,迅速召集会议,听取县、镇前期处置汇报后,根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求,立即起草下发了《甘南藏族自治州人民政府办公室关于成立临潭县冶力关“8·31”坍塌事故调查组的通知》(州政办发电〔2016〕174号),根据通知精神和事故调查需要,下设三个工作小组,依据工作职责,对该起事故进行调查。

 经调查证实:2016年8月31日13时28分,甘肃恒业建筑工程有限公司临潭第三分公司项目部施工人员在进行冶力关镇堡子村古城墙维修加固工程清理积土时,城墙西段突然坍塌,导致3名施工人员当场被埋,2人当场死亡,1人抢救无效死亡。

二、事故责任单位基本情况

 (一)建设项目简介:

 临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目施工地点位于临潭县冶力关镇堡子村堡子社,工程立项批准文号(潭发改[2016]321号),合同工期总日历天数为91天,项目资金来源为国家投资、国开行贷款、援建资金、地方配套资金、生态转移支付及群众自筹。项目工程中第三部分生态文明工程第六条包括:堡子古城墙维修600m(事故发生场所)。

 (二)建设单位:临潭县冶力关镇人民政府, 2016年7月28日与施工单位签订《建设工程施工合同》。

 (三)施工单位:

 根据该项目《建设工程施工合同》第一部分合同协议书确定:临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目承包人为甘肃恒业建筑工程有限公司,《安全生产许可证》编号:(甘JZ)安许证字〔2015〕621302731-01,有效期2015年09月01日至2018年08月31日,《建筑企业资质证书》编号为:D262006606,有效期至2021年01月14日,《营业执照》登记机关为临夏市工商行政管理局,统一社会信用代码为:976229010946002681,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:甘肃省临夏市北宁路5号一栋一单元101室,法定代表人:方志远,身份证号码:62290119890505103x,注册资本:伍仟陆佰万元,成立日期: 2014年03月07日,营业期限:2014年03月07日至2034年03月06日,经营范围:房屋建筑施工三级,水利水电工程施工三级,公路工程施工三级,市政工程施工三级,建筑装饰装修工程承包三级钢结构工程专业总承包三级。

 该公司于2016年7月20日递交了临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目投标文件,经评标委员会评定于2016年7月28日中标,招标代理单位为甘南赛钦项目管理有限责任公司,行业主管部门为临潭县住房和城乡建设局,交易中心临潭县公共资源交易中心共同签章后,向甘肃恒业建筑工程有限公司发出了《中标通知书》(中标编号:2016-LTJS050)。

 甘肃恒业建筑工程有限公司中标后于2016年8月3日向项目建设单位临潭县冶力关人民政府送达了《授权委托书》,委托该公司王仲清为其第三分公司负责人,代理授权,以甘肃恒业建筑工程有限公司名义办理临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目的一切事务,全权负责该项目施工管理及财务工作。

 甘肃恒业建筑工程有限公司第三分公司负责人王仲清,承接临潭县冶力关镇堡子村堡子社生态文明小康村建设项目后,在未办理开工许可证,无监理单位,无施工设计、未与进场施工人员签订劳务合同,未办理工伤保险,未进行安全技术交底、未落实安全防护的情况下,于2016年8月4日开始实施堡子古城墙维修加固工程施工,导致了本起事故的发生。

 (四)监理单位:监理单位正在招标过程中,在本起事故发生之前尚未介入工作。

三、事故发生经过和应急救援过程

 (一)事故发生经过:

 2016年8月31日13时28分,甘肃恒业建筑工程有限公司临潭第三分公司项目部施工队带工员马作栋、魏全平带领牟祥林、许白龙、张喜成、许长青等施工人员进行冶力关镇堡子村古城墙维修加固工程清理积土时,城墙西段突然垮塌,3名在基槽中清理浮土的施工人员当场被埋的生产安全责任事故。

 (二)应急救援过程:

 事故发生后,在场的其他施工人员采取手抛、铁锹铲、抬抱土块的方法清理垮塌散落的土方,但由于速度缓慢,带工员马作栋等人利用在场的2辆铲车和1辆挖机参与救援行动,随后赶到现场的项目部施工材料保管员邱光福用手机向冶力关镇张海宏镇长报告了事故情况。

 冶力关镇政府接报后,立即启动安全生产事故应急救援预案,由镇党委书记李金钟任总指挥,镇长张海宏任副总指挥,带领镇政府工作人员,派出所民警、镇卫生院工作人员近百人和1辆救护车赶赴事故现场,搜救被埋人员、设立警戒区域,开展医疗救护等相关工作。14时20分第一个被埋人员救出,现场确认已死亡,14时33分第二个被埋人员救出后,经镇卫生院大夫现场抢救约20分钟后死亡,15时15分,第三位被埋人员救出,现场确认死亡。至此,应急救援工作全部结束。

 三名被埋人员救出确认死亡后,镇政府与施工方在施工地点搭设临时帐篷,安置死亡人员遗体,镇村两级组成工作组第一时间前往死者家中,劝导安抚家属情绪,同时派员前往临洮购置丧葬用品,工程施工项目部拿出5万元应急资金,用于后期处置和后勤开销。

 (三)善后处理情况:

 2016年9月5日,事故责任单位与死者家属达成了善后赔偿协议,最终商定由事故责任单位给死者(牟祥林)家属一次性支付死亡赔偿金、善后处理费用共计人民币50万元;给死者(许白龙)家属一次性支付死亡赔偿金、善后处理费用共计人民币53万元;给死者(张喜成)家属一次性支付死亡赔偿金、善后处理费用共计人民币40万元。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

 (一)事故发生时间:

 根据调查询问笔录综合分析,认定本起事故发生于2016年8月31日13时28分。

 (二)事故发生的地点:

 根据工作人员现场勘查,认定本起事故发生于临潭县冶力关镇堡子村古城墙维修加固工程施工工地。

 (三)事故伤亡人员情况:

 许白龙,男,汉族,1974年5月5日出生,甘肃省临潭县冶力关镇思家庄村村民,身份证号:623021197405055555,临潭县冶力关镇堡子村古城墙维修加固工地务工人员,已死亡。

 牟祥林,男,汉族,1964年4月24日出生,甘肃省临潭县冶力关镇池沟村下庄社村民,身份证号:623021196404245512,临潭县冶力关镇堡子村古城墙维修加固工地务工人员,已死亡。

 张喜成,男,汉族,1971年8月17日出生,甘肃省临潭县冶力关镇思家庄村村民,身份证号:623021197108175534,临潭县冶力关镇堡子村古城墙维修加固工地务工人员,已死亡。

(四)直接经济损失:

 本起事故预计直接经济损失186.8万元。其中死亡人员赔偿金及丧葬费143万元;事故调查处理费用2.8万元,行政处罚41万元。

五、事故类别

 根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)的划分标准,认定本起事故为坍塌事故。

六、事故性质

 根据事故调查工作组的调查询问笔录综合分析,认定该起事故为一起行业监管职责缺失、施工单位违章作业导致的较大生产安全责任事故。

七、事故原因分析

 (直接原因

 古城墙维修工程施工单位违反建筑施工规范,未编制报审《施工组织设计》、《专项施工方案》,未申报办理《开工许可证》,没有采取任何安全防护措施的情况下,无视县、镇政府相关部门的停工通知,分别于8月4日和8月22日两次违章指挥从业人员开展施工作业活动,是导致本起事故发生的主要原因。

 (二)间接原因:

 1、甘肃恒业建筑工程有限公司中标后,未经建设单位和当地行业主管部门的许可,擅自将工程施工委托给不具备工程施工安全管理资格的第三分公司负责人王仲清,导致古城墙维修工程在没有采取任何安全防护措施的情况下,违章指挥从业人员开展施工作业活动,是导致本起事故发生的重要原因。

 2、建设单位和行业主管部门没有规范履行安全管理职责,在没有严格审核施工单位的资质证照、没有监理单位介入、施工单位没有编制报审《施工组织设计》和《安全组织设计》的情况下,对施工单位不按施工流程规范施工的行为监管不严,导致施工单位不具备基本的安全生产条件,是导致本起事故发生的重要原因。

八、事故责任划分及处理意见

 (一)临潭县在2016年连续发生多起事故,充分暴露出临潭县政府及相关部门对安全生产工作认识不足、安全意识淡薄,管理职责履行不到位。建议对临潭县政府在全州范围内通报批评,并依据《甘肃省安全生产约谈制度》,由州政府对县政府主要负责人进行约谈,由州安委办对政府分管负责人进行约谈。

 (二)建设单位安全管理情况。经调查证实:临潭县冶力关镇党委、政府与建设单位签订施工合同后,没有及时督促施工单位办理《开工许可证》,在监理单位尚未介入工作的情况下,对施工单位的违章作业行为没有采取有效的强制措施予以制止,已构成未规范履行建设单位安全管理职责之事实,对本起事故应承担重要管理责任。建议对临潭县冶力关镇党委、政府在全县范围内通报批评,并依据《甘肃省安全生产约谈制度》,由县安委办对镇党委、政府主要负责人(李金钟、张海宏)进行约谈,州监察局对分管负责人(何小军)进行行政问责。

 (三)行业主管部门安全监管情况。根据《中共临潭县委办公室 临潭县人民政府办公室关于印发临潭县住房和城乡建设局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(县委办发[2015]116号)所列职责第(三)、(十)项内容:“临潭县住房和城乡建设局承担对全县建设市场进行监督管理、指导和监督建设市场准入、工程招投标、工程监理、工程质量与安全的工作职责”。根据《甘肃省政府投资项目管理办法》(甘政办发[2014]34号)所列第二十九条:“建设、水利、交通等部门对工程质量安全进行监督”。综上所述,该工程建设项目的行业主管部门安全管理职责明确。经调取临潭县住房和城乡建设局2016年度发文记录证实:该部门未编制印发2016年度建筑行业安全生产监督管理工作计划、方案、打非治违工作方案和隐患排查治理工作方案,行业安全生产应急预案没有报备更新记录,冶力关镇生态小康村工程建设项目没有监督检查工作计划和工作记录, 2016年8月29日违规核发《开工许可证》,已构成行业主管部门安全生产监管职责缺失之事实,对本起事故应承担主要领导责任。建议对住建局在全县范围内通报批评,由县安委办对主要负责人(马成龙)进行约谈,州监察局对分管负责人(牟文渊)进行行政问责。

 (四)临潭县住建局质量安全监督管理站承担辖区内建筑施工领域的安全生产监督检查工作职能。经调查发现该工程建设项目从2016年8月4日违规组织施工作业至8月31日发生事故期间,临潭县住建局质量安全监督管理站在该建筑工地无任何安全生产监督管理工作记录,存在监管职能缺失和履职尽责不到位之事实。建议由州监察局对临潭县住建局质量安全监督管理站主要负责人(岳建华)进行行政问责。

 (五)施工单位安全生产管理情况。甘肃恒业建筑工程有限公司中标后,未经建设单位和当地行业主管部门的许可,擅自将工程施工委托给不具备工程施工安全管理资格的第三分公司负责人王仲清,存在违规转包工程建设项目之行为,导致古城墙维修工程在没有采取任何安全防护措施的情况下,违章指挥从业人员开展施工作业活动,导致本起事故的发生,对本起事故应承担直接责任。建议依据《〈生产安全事故调查和报告处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十五条第(一)款之规定,处以罚款人民币叁拾万元。

 (六)方志远,甘肃恒业建筑工程有限公司经理(法人),甘肃恒业建筑工程有限公司中标后,在未经建设单位和当地行业主管部门许可的情况下,擅自将工程施工委托给不具备工程施工安全管理资格的第三分公司负责人王仲清,存在违规转包工程建设项目之行为,导致本起事故发生并造成3人死亡。建议依据《〈生产安全事故调查和报告处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十九条第(二)款之规定,处以罚款人民币伍万元。

 (七)王仲清,甘肃恒业建筑工程有限公司委托的第三分公司项目经理,具体负责临潭县冶力关镇堡子村古城墙维修工程建设项目的施工作业。经调查发现,王仲清无《安全管理资格证》,无项目经理任职资格证,在没有取得《开工许可证》、没有编制报审《专项施工方案》和《安全组织设计》、没有开展从业人员安全培训、没有进行安全技术交底、没有采取安全防护措施的情况下,违规安排部署施工作业活动;在县、镇政府相关部门工作人员(8月23日)现场责令停止违规施工作业的情况下,分别于8月4日和8月28日违章指挥现场包工人员进行施工作业活动,导致本起事故发生并造成3人死亡建议依据《〈生产安全事故调查和报告处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十九条第(二)款之规定,处以罚款人民币伍万元。

 (八)马作栋,临潭县冶力关镇堡子村古城墙维修工程施工作业现场负责人(包工头)。经调查发现,马作栋无《安全管理资格证》,在没有《专项施工方案》和《安全组织设计》、没有开展从业人员安全培训、没有进行安全技术交底、没有采取安全防护措施的情况下,盲目服从王仲清的违章施工指令,违章开展施工作业活动,导致本起事故发生。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,处以罚款人民币壹万元。

九、防范措施建议

 (一)临潭县人民政府及相关部门、各乡镇人民政府要深刻吸取 “8·31”生产安全事故的惨痛教训牢固树立“科学发展、安全发展”理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,坚决纠正单纯以经济增长和社会发展进度评定政绩的思路,正确处理安全与发展、安全与生产、安全与政绩的关系,进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,在全县范围内组织开展一次针对工程建设项目的安全大检查,督促建筑施工企业切实落实好安全生产责任制,不但要责任到单位,而且要层层落实到个人,在确保安全的前提下,促进工程建设项目安全管理工作的稳步推进。

 (二)建设行业主管部门要进一步强化建筑施工安全监管工作力度,全面深化建筑施工行业领域安全生产专项整治和“打非治违”工作,特别要对在建工程中涉及的深基坑、高边坡等存在重大安全隐患的施工环节进行重点检查和治理,坚决杜绝工程建设项目赶工期、抢进度、违章指挥、冒险作业等违法违规行为。各行业主管部门要严格施工资质的审核审批,严厉打击施工企业无资质施工、非法转包及分包行为,督导建设、监理、施工单位规范落实安全生产管理责任,切实加强工程建设项目的全过程监管。

 (三)建筑施工单位要深刻吸取事故教训,举一反三,查漏补缺,切实落实企业安全生产主体责任,规范建筑施工流程,进一步细化对建筑施工作业现场的安全管理措施,认真排查事故隐患,坚决杜绝同类事故的再次发生。

 

 

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