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天水利鑫石化有限公司“6.12”事故调查报告
2016-12-30 10:07 浏览次数:字体:[ ]


一、天水利鑫石化有限公司概况

 (一)基本情况

 天水利鑫石化有限公司位于甘肃省天水市麦积区社棠镇社棠东路3号,企业法定代表人甲继麟(男,54岁,甘肃兰州人,身份证号为620104196212181119),公司实际控制人岳建中(身份证号为620104196409070535),公司股东何雅君(身份证号为620105196403290023),注册资金一百零贰万元整。公司成立于2005928日,法定代表人为何雅君。2011113日,法定代表人变更为甲继麟(其他注册事项均无变更),同时何雅君退出该公司的实际经营,营业期限从2008928日至2025927日。该企业经营范围为沥青、改性沥青、乳化沥青的加工、仓储销售,建材、五金交电、水暖器材、机电产品(不含小桥车)、化工产品(不含剧毒品)、仓储、政策允许的矿产品销售。

 (二)改性沥青生产工艺

 该公司主要从事改性沥青加工和销售,其改性沥青生产线建设项目进行了环评,但未落实安全设施设计三同时的相关规定,其生产工艺是将基质沥青加热到180度后,投入改性剂丁苯橡胶、橡胶油等,经磨机研磨后输送至发育罐,然后加入稳定剂(硫磺),经过搅拌发育得到成品(改性沥青)。

二、事故发生经过和救援情况

 2016年6月12日8时许天水利鑫石化有限公司分管生产和安全的副厂长张志强带领4名工人(张林军、李建军、张录顺、李亚怀)清除3号沥青发育罐罐底沥青,疏通沥青输送管道。当他们登上罐顶平台,打开罐口准备进入罐内作业时,闻到灌内发出的气味特别难闻,不敢进入罐内作业,遂由张志强向公司法定代表人甲继麟请示是否继续进行作业,甲继麟指示放弃清罐作业。在此期间工人李亚怀在等待过程中,先行将清理工具(扁铲和榔头)扔入了罐内。张志强带领4名工人(李亚怀、张林军、张录顺、李建军)全部回到休息室后,李亚怀向张志强反映自己已把工具(扁铲和榔头)扔入了3号沥青发育罐罐内。张志强要求李亚怀进罐取出工具,然后两人一同爬上3号沥青发育罐罐顶。10时许,甲继麟外出回厂后,发现张志强不在车间,打手机也无人接听,遂安排张兰生(公司司炉工兼修理工)爬上3号发育罐罐顶寻找。张兰生爬上罐顶,发现有人躺在罐底,立即大声呼叫救人。听到呼叫后,正在3号发育罐罐外底部作业的工人张喜生首先冲上罐顶,在不懂有限空间作业规程的情况下,冒险进入罐内救人。甲继麟、杨召生、李为康、李建军等多名人员相继到达3号发育罐罐顶时,发现张喜生已晕倒在罐内。法定代表人甲继麟在未对3号发育罐罐内危险有害因素辨识和检测、未进行机械通风、未采取任何防护措施的情况下,安排工人杨召生进罐救人。杨召生一进入罐中扶梯,立刻身体摇晃、站立不稳,在罐顶的李建军等人迅速抓住衣服将其拉出罐口。甲继麟随后又安排工人李为康戴上过滤式防毒面具,系上绳子进入罐内救人。李为康屏住呼吸下到罐底,迅速用绳子绑住李亚怀,罐口人员看见李为康站立不稳,立即将两人拉出罐口,司炉工张兰生立即为李为康紧急进行了人工呼吸抢救,经抢救,李为康恢复了呼吸。随后甲继麟和工人李文学将一台鼓风机抬至3号罐顶往罐内送风,同时交代魏世忠(负责经销副经理)拨打120119进行求救。

 1036分左右,120急救中心的医务人员赶到现场,将李亚怀和李为康一同送往天水市第二人民医院抢救,但李亚怀已无生命体征。李为康经医院抢救后脱离危险,继续住院治疗。

 1142分左右,消防车赶到现场,对3号发育罐进行通风排气。1220分左右,消防员将张志强和张喜生相继救出罐外,但两人均已死亡。

 1240分,企业负责人甲继麟将事故情况向麦积区安监局进行了电话报告,麦积区安监局及时向麦积区委、区政府和市安监局进行了报告。麦积区区委、政府立即成立了事故救援和善后处理小组,积极组织事故救援和善后处理工作。市安监局接到报告后,立即向市委、市政府和省安监局进行了报告。市委、市政府主要领导和分管领导立即做出批示,要求全力做好事故救援和善后处置等工作。市安监局局长崔玉军带领分管副局长冯东升及相关科室负责人立即赶赴现场,指导事故调查处理和善后处置等工作。1930分左右,市委常委、副市长张明泰带领市政府副秘书长左绍君及相关部门和麦积区区委、区政府相关负责人在天水利鑫石化有限公司召开现场办公会议,就成立事故调查组、开展事故调查和善后处置等工作做了进一步安排部署。713,天水市人民政府办公室下发了《关于成立天水利鑫石化有限公司6.12事故调查组的通知》(天政办发〔201670号),成立了市政府副秘书长左绍君为组长,市安监局局长崔玉军、市纪委常委安长林为副组长的事故调查组,负责进行事故调查和善后处置等工作。事故经法定程序逐级上报后,省安监局和国家安监总局高度重视,先后派人指导事故调查处理工作

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

 本起事故最终导致3人死亡,2人受伤。伤亡人员基本情况如下:

 李亚怀男,50岁,汉族,家住麦积区社棠镇步沟村二组,身份证号:620503196609044812已死亡。

 张志强,男,40岁,汉族,家住麦积区社棠镇社棠东路36号,身份证号:620523197810283209,已死亡。

 张喜生,男,47岁,汉族,家住麦积区社棠镇白庄村三组,身份证号:620503196901164811,已死亡。

 李卫康,男,51岁,汉族,家住麦积区社棠镇步沟村二组,身份证号:620503196511044814,轻伤。

 杨召生,男,50岁,汉族,家住麦积区社棠镇白庄村二组,身份证号:620503196602024819,轻伤。

 本起事故共造成直接经济损失280.6万元,其中伤亡人员赔偿金266万元(赔偿张志强家属99万元,赔偿李亚怀家属81万元,赔偿张喜生家属86万元),丧葬费用12万元(张志强丧葬费6万元,李亚怀丧葬费3万元,张喜生丧葬费3万元),聘用专家及技术鉴定费用2.6万元。

四、事故发生的原因和事故性质

 (一)直接原因

 1.天水利鑫石化有限公司改性沥青车间3号发育罐内存在有毒气体硫化氢,作业人员欠缺有限空间作业的相应知识,冒险进入危险环境,是导致这起事故的直接原因。

 2.施救人员盲目冒险施救,是导致这起事故扩大的另一直接原因。

 (二)间接原因

 1.天水利鑫石化有限公司未落实企业安全生产主体责任,安全管理制度缺失,安全管理混乱。

 2.天水利鑫石化有限公司未建立安全生产教育培训制度,未对员工进行必要的安全生产培训教育,员工缺乏必要安全生产作业知识。

 3.天水利鑫石化有限公司劳动组织机构不健全,企业职工没有明确的工作职责,生产作业过程中员工职责分工不明。

 4.天水利鑫石化有限公司未制定危险作业安全操作规程,有限空间作业无必要的批准程序,未采取必要的安全措施,违章作业。

 5.天水利鑫石化有限公司无应急救援预案,未进行过应急演练。法定代表人甲继麟在施救过程中错误指挥,在未采取必要安全措施的情况下,指挥员工冒险进入罐内进行施救,造成了事故的进一步扩大。

 6.麦积区委、麦积区人民政府落实党政同责,一岗双责不到位,对该企业存在的安全隐患失察;麦积区工信局(商务局)履行行业安全监管职责不到位,对该企业存在的安全隐患未有效监控;麦积区社棠镇党委、政府属地监管职责落实不到位,对检查该企业查出的安全隐患未及时督促整改。

 (三)事故性质

 事故发生后,天水市公安局麦积分局对事故现场进行了勘验,现场勘验笔录认为死亡人员张喜生和张志强经尸表检验尸体上无机械性损伤痕迹。经事故调查取证和技术组调查取证并委托天水陇泰职业卫生咨询服务有限责任公司技术鉴定和比对分析,天水利鑫石化有限公司副厂长张志强和员工李亚怀在没有对发育罐中存在的危险有害因素进行辨识的情况下,未采取必要的防护措施进入罐内作业,吸入有毒气体(硫化氢),造成2人中毒死亡。公司员工张喜生又因盲目施救,冒险进入危险环境,造成其死亡。公司法定代表人甲继麟指挥错误,造成2人受伤,导致事故进一步扩大。故事故调查组认定这是一起较大安全生产责任事故。

五、事故责任认定和对责任人的处理建议

 (一)企业主体责任和责任人员

 天水利鑫石化有限公司履行安全生产企业主体责任不到位,安全生产管理制度和操作规程不健全,安全教育培训制度缺失,安全管理混乱。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的相关规定,建议对天水利鑫石化有限公司处罚款人民币70万元。

 1.张志强,作为公司分管生产和安全的副经理,违章指挥作业,对本起事故负直接责任。因在事故中死亡,建议不予追究其相关责任。

 2.甲继麟,作为公司法定代表人,未落实安全生产主体责任,指挥施救错误,对本起事故负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项的规定,建议对公司法定代表人甲继麟处罚款人民币26376元;根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的相关规定,建议由司法机关追究其相关责任。

 3.岳建中,作为公司实际控制人,未落实企业安全生产主体责任,对本起事故负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项的规定,建议对岳建中处罚款人民币36585.6元;根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的相关规定,建议由司法机关追究其相关责任。

 (二)监管责任和责任人员

 麦积区委、区政府落实党政同责,一岗双责不到位,对天水利鑫石化有限公司存在的安全隐患失察,属地监管职责不到位。建议麦积区区委、区政府向市委、市政府作出深刻书面检查,由市委、市政府对麦积区区委、区政府主要领导和分管领导进行约谈。

 麦积区工信局(商务局)作为行业主管部门,未对天水利鑫石化有限公司存在的安全隐患进行排查治理,按照管行业必须管安全的原则,履行行业安全监管职责不到位。建议麦积区工信局向麦积区政府作出深刻书面检查。

 社棠镇党委、政府落实安全生产党政同责,一岗双责不到位,对天水利鑫石化有限公司检查时发现的安全隐患未督促整改落实,履行属地监管职责不到位。建议社棠镇党委、政府向麦积区区委、区政府作出深刻书面检查。

 1.刘爱军,作为社棠镇安监站副站长,履行安全监管职责不到位。建议麦积区监察局给予其行政记过处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

 2.谢志荣,作为社棠镇分管安全生产副镇长,履行安全监管职责不到位。建议麦积区监察局给予其行政记过处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

 3.成正强,作为社棠镇镇长,履行党政同责,一岗双责职责不到位。建议麦积区监察局给予其行政警告处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

 4.贾珩,作为社棠镇党委书记(社棠镇工业园区主任),履行党政同责,一岗双责职责不到位。建议由市纪委对其进行诫勉谈话,并通报市安监局。

 5.谢国平,作为麦积区工信局安全股长,履行安全监管职责不到位。建议麦积区监察局给予其行政记过处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

 6.马整安,作为麦积区工信局分管安全生产的副局长,履行安全监管职责不到位。建议麦积区监察局给予其行政记过处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

 7.刘世清,作为麦积区工信局副局长兼商务局局长,履行行业安全监管领导职责不到位。建议麦积区监察局给予其行政警告处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

 8.刘世平,作为麦积区工信局局长,履行行业安全监管领导职责不到位。建议由麦积区监察局给予其行政警告处分,并将处理结果上报市监察局,抄送市安监局。

六、事故防范和整改措施

 (一)天水利鑫石化有限公司要严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度和安全操作规程,加强安全教育培训,教育从业人员严格遵守安全操作规程,遵守劳动纪律,提高企业员工的自我安全保护意识,自觉抵制违章指挥和冒险作业行为,确保企业生产经营安全。

 (二)麦积区工信局(商务局)要按照管行业必须管安全谁主管、谁负责的原则,进一步落实行业安全监管职责,建立健全安全管理制度,认真开展对所属行业生产经营单位的安全检查,排查治理事故隐患,杜绝类似事故的再次发生。

 (三)社棠镇党委政府要认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规,严格落实党政同责,一岗双责安全生产责任制,在辖区范围内进一步全面开展隐患排查治理和打非治违工作,及时发现和排除事故隐患,确保辖区内企业安全生产。

 (四)麦积区委区政府要认真汲取“6.12”较大事故教训,认真贯彻安全生产法律法规,进一步加强对全区安全生产工作的领导,深入开展安全生产隐患排查治理和打非治违专项整治行动,切实落实各项安全防范措施,避免各类生产安全事故的发生。同时,责令天水利鑫石化有限公司停产停业整顿,待相关部门验收合格后,方可投入生产。

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